[실습신청서 서식]

평생교육실습 신 청 서

1. 실습생 인적사항

성 명		생년월일		사진(필수 첨부)
학교명		학과/전공
현주소
E-Mail		휴대폰

2. 실습기관 내용

실습기관 명칭		주소
전화번호			Fax
실습지도자 성명			평생교육사 자격증번호	( )급 ( )
근무부서(직책)			교육경력	( )년 [2급: 2년 경력] [3급: 3년 경력 필수]
실습 기간

3 . 평생교육 선수과목(필수) 이수 확인

교과목명	이수시기 (년월)	이수 여부	교과목명	이수시기	이수 여부
평생교육론			평생교육 프로그램개발론
평생교육경영론			평생교육방법론

상기 내용으로 귀 기관에 실습을 신청합니다.

실습생 :                    (서명/인)

실습지도교수 :               (서명/인)

평생교육실습교육기관 :                    귀중

평생교육실습 서약서

성 명		학 번	-
메일		연락처

본인은 평생교육실습을 수행함에 있어 다음과 같은 사항으로 향후 성적에 불이익이 발생 시 본인이 책임을 질것을 서약합니다.

- 아   래 -

1. 실습기관

① 실습태도불량

② 실습기관에서 정한 규칙을 무단으로 어기는 경우

③ 실습기관에서 실습생에 대해 이의신청이 있을 경우

2. 실습 제반 사항

① 허위 실습

② 실습관련 서류 기한내 미제출

③ 실습내용 미기재 및 무단복사

④ 수강신청한 실습 교과목의 출미

⑤ 실습관련 학교 요구사항에 불응

20     년          월           일

서약자 :                     (서명/인)

부산디지털대학교 총장 귀하