보육실습 신청서(공란없이 작성)

학 생 정 보
성 명		학번/ 전공	/
보육실습 기간	2013 년 월 일 ~ 2013 년 월 일(연속 4주) 시 분 ~ 시 분 까지 (하루 8시간 총 160시간 이상)
주 소	우편번호)
개인 연락처		집 (직장)	집 : 직장 :
이메일
보육실습 기관정보
보육실습 기관명	(인가 정원 : 명)		보육시설장
보육실습 기관유형	① 국공립보육 ( ) ② 법인보육 ( ) ③ 직장보육 ( ) ④ 가정보육 ( ) ⑤ 부모협동 ( ) ⑥ 민간보육 ( ) ⑦ 종일제 유치원 ( )
평가인증 여부	① 예 ( ) ② 아니요 ( )
기관 이메일
기관주소	우편번호)
전화번호		Fax
보육실습 지도교사	이름 :		보육교사 1급 ( ) 유치원정교사 1급 ( ) ※ 해당 자격에‘O’표 하세요.
	자격번호 :