사회복지 현장실습 신청서

신청자 사진첨부	성명 : 연락처 :
	주소 : [ - ] 우편번호 필히기재 (실습확인서 재송부 주소로 기재바람) 필히 도로명 주소로 기재요망
학과 / 학번				실습기관명
이수한 과목명	(이수한 과목중 사회복지사 2급 필수 4과목이상 )
슈퍼바이저 이름 :			사회복지사자격증번호 : 자격증취득일: 년 월 일
			사회복지 총 실무경험기간 : 만 년 개월
소재지	주 소
	전화번호	(Tel)			(fax) 담당자e-mail
	기관홈페이지	http://
기관현황	설립년도				기관장명
	사업자 등록번호	(신고번호가 아닌 사업자등록번호를 작성해주세요)
실습기간	※ 실습기관과 논의된 실습기간과 시간을 적으십시요. (점심시간제외) 예) 2014년 3월 17일(월) ~ 4월 4일(금) 매일 8시간씩 총 120시간
주요사업 내 용	예 : 의료재활사업, 직업재활사업, 장애인재활사업, 아동보육사업 기타
실습기관 선정이유	※ 위의 기관을 실습기관으로 선정하게 된 이유와 실습허가를 받게 되기까지의 과정을 서술하시면 됩니다.