상 담 현 장 실 습 신 청 서

				담당자		학과장	처장
신청자	( ) 학전공 ( )학년 학번
	성 명		주민등록번호
	주 소
	연락처		e-mail
	이수한 관련과목을 V로 표시 (3과목 이상 표시되어야 실습신청 가능)		상담이론( ), 가족학( ), 가족복지론( ) 인간발달( ), 부부 및 가족상담( )

실습기관 및 시설		실습기간		200 년 월 일 - 200 년 월 일 (총 시간)
		기 관 명
		주 소		(우: - )					전화
									팩스
		홈페이지							이메일
		대 표 자							시설등록번호
상담지도교사	성명			소속						직책
	학력	부 터		까지			학교명			학과 및 학위
	경력	부터		까지			기관명			직위 및 업무
	관련 자격증	취득일시	자격증명			발행기관		취득일시			자격증명		발행기관
기관주요 사업내용

상기와 같이 상담현장실습을 신청합니다.

200   년      월      일

신청자:        (인)

부산디지털대학교

Busan  Digital University